ࡱ> 695gFbjbjVV4"r<r<:.!!!5558m$5 $w")%B 9! !!O L!!:d,-V$ e 0 Rk%k%k%!   k%+ :O[wiadczenie rodziny zastpczej kandydata do {Bobka Miejskiego nr & & w Bdzinie My ni|ej podpisani: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zamieszkali: & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & ..& & & & & . jeste[my rodzin zastpcz kandydata do |Bobka: & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & ..& ...& & & & & .., (imi i nazwisko dziecka) Dziecko przebywa w rodzinie zastpczej od & & & & & & & & .& & & & & & & & & , na podstawie orzeczenia sdu z dnia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Do o[wiadczenia doBczamy orzeczenie sdu o ustanowieniu rodziny zastpczej. Jeste[my [wiadomi odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. >TV\  " $ Z ^ j l ذ㞑}pcYp}OpcYp}OhPTOJQJ^Jh%>OJQJ^Jh%>h/OJQJ^Jh%>hR1OJQJ^Jh3OJQJ^JhnHOJQJ^Jh%>hNOJQJ^J#h%>hR15CJOJQJ^JaJ"jhPT0J5OJQJU^JhPT5OJQJ^JhS5OJQJ^Jh35OJQJ^Jh%>hy'5OJQJ^Jh%>hR15OJQJ^JV l  J L N @ B D $da$gdZG#dhgd3dgd/ $T^Ta$gd/ $da$gd/ $dha$gdN$a$gdR1 $da$gdy'  J > @ B D t   F Z ܾ|oܓ_RoRh%>h-OJQJ^JjhnH0JOJQJU^Jh%>hNOJQJ^Jh%>hOJQJ^JhOJQJ^JhnHOJQJ^JhNOJQJ^Jh%>h3OJQJ^Jh3OJQJ^J h%>hR1CJOJQJ^JaJh%>h/OJQJ^Jh%>hR1OJQJ^Jh%>hnHOJQJ^JhR1OJQJ^J bdf.02468:<t$a$gdnH$a$gdnH ^ gdnH  d^ gdnHgdR1$a$gdR1 ^ gdR1  d^ gd- df08:<TVtvpcYUHHDh/OJQJ^Jh%>hR1OJQJ^Jh%>hNOJQJ^Jh%>hnHOJQJ^JhnHOJQJ^J h%>hnHCJOJQJ^JaJhNOJQJ^JU h%>hR1CJOJQJ^JaJ h%>h-CJOJQJ^JaJ(czytelny podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (czytelny podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) Bdzin, dnia & & & & & & & & & & & & ..  Dotyczy kryterium nr 5 w karcie zgBoszenia dziecka do |Bobka.  Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego  kto, skBadajc zeznanie majce sBu|y za dowd wpostpowaniu sdowym lub innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno[ci do lat 3.     125 wersja 2 22.02.2022 r. 4:BDFƴh%>hR1OJQJ^Jh3#hVh35CJOJQJ^JaJhS5CJOJQJ^JaJh^5CJOJQJ^JaJh35CJOJQJ^JaJhd5jhd5U <>@BDFgdgdR1 21h:p/. A!"#n$n%q j 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P R1Normalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy P@P R10Tekst przypisu dolnegoCJaJjoj R10Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP&`P R1OdwoBanie przypisu dolnegoH*4 @"4 R10Stopka  p#Jo1J R10 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHDBD R1 Akapit z list ^m$8R8 /0NagBwek  p#NoaN /0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtHF@rF 0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJPoP 0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl P@@9< " ---0 F  F 8@0(  B S  ?CETU@A|| /;b@4sh^h`OJPJQJo(hH 8^8`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH ^ `OJQJo(hH ^ `OJQJ^Jo(hHox^x`OJQJo(hHH^H`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHh ^`o(hH)hTT^T`OJQJ^Jo(hHoh$ $ ^$ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhdd^d`OJQJo(hHh44^4`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHb ε;63N0nnH2 ^(ZG#ST$/R1-4d5*!7y9F >%>8BC0KZ$ORPTAX+)Y^ b7g iYi;kwNz[!| A|{SoT-SD6=e[y'g=VVPk(s5v-R3@4XX X XUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"]^^#!n20 3QHP $PR12!xx ADMINrgoczol  Oh+'0,x   $ADMINNormalrgoczol3Microsoft Office Word@@T>$@$$@T>$՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$&'()*+,./0123478;Root Entry F-V$:1Table%WordDocument 4"SummaryInformation(%DocumentSummaryInformation8-MsoDataStore-V$-V$H1KENFLQA==2-V$-V$Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> 695gFbjbjVV4"r<r<:.!!!5558m$5 $w")%B 9! !!O L!!:d,-V$ e 0 Rk%k%k%!   k%+ :O[wiadczenie rodziny zastpczej kandydata do {Bobka Miejskiego nr & & w Bdzinie My ni|ej podpisani: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zamieszkali: & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & ..& & & & & . jeste[my rodzin zastpcz kandydata do |Bobka: & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & ..& ...& & & & & .., (imi i nazwisko dziecka) Dziecko przebywa w rodzinie zastpczej od & & & & & & & & .& & & & & & & & & , na podstawie orzeczenia sdu z dnia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Do o[wiadczenia doBczamy orzeczenie sdu o ustanowieniu rodziny zastpczej. Jeste[my [wiadomi odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. >TV\  " $ Z ^ j l ذ㞑}pcYp}OpcYp}OhPTOJQJ^Jh%>OJQJ^Jh%>h/OJQJ^Jh%>hR1OJQJ^Jh3OJQJ^JhnHOJQJ^Jh%>hNOJQJ^J#h%>hR15CJOJQJ^JaJ"jhPT0J5OJQJU^JhPT5OJQJ^JhS5OJQJ^Jh35OJQJ^Jh%>hy'5OJQJ^Jh%>hR15OJQJ^JV l  J L N @ B D $da$gdZG#dhgd3dgd/ $T^Ta$gd/ $da$gd/ $dha$gdN$a$gdR1 $da$gdy'  J > @ B D t   F Z ܾ|oܓ_RoRh%>h-OJQJ^JjhnH0JOJQJU^Jh%>hNOJQJ^Jh%>hOJQJ^JhOJQJ^JhnHOJQJ^JhNOJQJ^Jh%>h3OJQJ^Jh3OJQJ^J h%>hR1CJOJQJ^JaJh%>h/OJQJ^Jh%>hR1OJQJ^Jh%>hnHOJQJ^JhR1OJQJ^J bdf.02468:<t$a$gdnH$a$gdnH ^ gdnH  d^ gdnHgdR1$a$gdR1 ^ gdR1  d^ gd- df08:<TVtvpcYUHHDh/OJQJ^Jh%>hR1OJQJ^Jh%>hNOJQJ^Jh%>hnHOJQJ^JhnHOJQJ^J h%>hnHCJOJQJ^JaJhNOJQJ^JU h%>hR1CJOJQJ^JaJ h%>h-CJOJQJ^JaJ(czytelny podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (czytelny podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) Bdzin, dnia & & & & & & & & & & & & ..  Dotyczy kryterium nr 5 w karcie zgBoszenia dziecka do |Bobka.  Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego  kto, skBadajc zeznanie majce sBu|y za dowd wpostpowaniu sdowym lub innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno[ci do lat 3.     125 wersja 2 22.02.2022 r. 4:BDFƴh%>hR1OJQJ^Jh3#hVh35CJOJQJ^JaJhS5CJOJQJ^JaJh^5CJOJQJ^JaJh35CJOJQJ^JaJhd5jhd5U <>@BDFgdgdR1 21h:p/. A!"#n$n%q j 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P R1Normalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy P@P R10Tekst przypisu dolnegoCJaJjoj R10Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP&`P R1OdwoBanie przypisu dolnegoH*4 @"4 R10Stopka  p#Jo1J R10 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHDBD R1 Akapit z list ^m$8R8 /0NagBwek  p#NoaN /0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtHF@rF 0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJPoP 0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl P@@9< " ---0 F  F 8@0(  B S  ?CETU@A|| /;b@4sh^h`OJPJQJo(hH 8^8`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH ^ `OJQJo(hH ^ `OJQJ^Jo(hHox^x`OJQJo(hHH^H`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHh ^`o(hH)hTT^T`OJQJ^Jo(hHoh$ $ ^$ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhdd^d`OJQJo(hHh44^4`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHb ε;63N0nnH2 ^(ZG#ST$/R1-4d5*!7y9F >%>8BC0KZ$ORPTAX+)Y^ b7g iYi;kwNz[!| A|{SoT-SD6=e[y'g=VVPk(s5v-R3@4XX X XUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"]^^#!n20 3QHP $PR12!xx ADMINrgoczol  Oh+'0,x   $ADMINNormalrgoczol3Microsoft Office Word@@T>$@$$@T>$՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$&'()*+,./0123478;Root Entry F-V$:1Table%WordDocument 4"SummaryInformation(%DocumentSummaryInformation8-MsoDataStore-V$-V$H1KENFLQA==2-V$-V$Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q